با افزایش سن، تغییراتی در ساختار و کارکرد دیواره شریانی رخ می‌دهد که آن را سن(پیری) عروقی می‌نامیم. در بعضی از افراد، این تغییرات زودتر از سن موردانتظار رخ می‌دهد؛ پیشنهاد ما این بود که این پدیده را پیری زودرس عروق (EVA) بنامیم. در این مقاله، به موضوعات کلیدی پیرامون سن عروقی می‌پردازیم:
تعریف مفهوم پیری زودرس عروق (EVA) و نقطه مقابل آن، سن فوق عادی عروق (SUPERNOVA)(شکل ۱) ؛ و تأثیرات تصلب شریان‌ها (سخت‌رگی) و آتروم (تجمع رسوب در دیواره شریان) بر ایجاد پیری زودرس عروق (EVA) . همچنین درمورد ارتباط بالینی بالقوه پیری زودرس عروق (EVA) و سن فوق‌عادی عروق(SUPERNOVA) ، به‌طور مشخص، اینکه آیا می‌توان روند پیری زودرس عروق (EVA) را معکوس کرد، بحث خواهیم کرد؛ همچنین، دراین‌باره که تا چه‌حدی می‌توان از پیری زودرس عروق (EVA) در درمان بالینی به‌عنوان مکمل یا جایگزین فشارخون به‌عنوان نشانگر خطرات، پیامدها یا حوادث قلبی عروقی استفاده کرد.
پیری زودرس عروق (EVA)و سن فوق‌عادی عروق(SUPERNOVA)
پیری زودرس عروق، و سن فوق‌عادی عروق، انتهای طیف پیری سیستم شریانی هستند. پیری زودرس عروق(EVA) به‌معنای سن شریانی نامتناسب با سن شناسنامهای فرد است که به‌خاطر گرفتگی شدید عروقی و تلفیق تغییرات مضر شناخته‌شده یا ناشناس در دیواره رگ‌ها، به بیماریهای قلبی عروقی منجر میشود. برعکس، سن فوق‌عادی عروق (SUPERNOVA) به‌معنای شریان‌هایی است که علی‌رغم قرارگیری درمعرض عوامل خطر و به‌نسبت سن شناسنامهای فرد در وضعیت سالمی قرار دارند؛ این پدیده می‌تواند از فرد درمقابل بیماریهای قلبی عروقی محافظت کند. این دو رخ واره متضاد نشان می‌دهد که درواقع، نمی‌شود پیری سامانه شریانی را کاملاً با بالا رفتن سن شناسنامهای افراد مطابقت داد، زیرا رگ‌های خونی برخی افراد زودتر از سایرین فرسوده می‌شوند.
مفهوم پیری زودرس عروق (EVA) توجهات را به‌سوی معیارهای سن شریانی جلب می‌کند. این مولفه درحالت ایده‌آل، اگر به‌کار گرفته شود، روشی غیرتهاجمی در معاینه‌های بالینی محسوب میشود و تصویر روشنی از آسیب شریانی که درنتیجه قرارگیری دائمی درمعرض عوامل خطر به‌وجود می‌آید، ارائه می‌دهد. درطول دو دهه گذشته، بنابر دلایلی روی علامت خاصی از تصلب و سفتی شریان‌ها تمرکز کردیم. همان‌طور که سوابق نشان می‌دادند فرآیند اندازه‌گیری آن، به‌وسیله اندازه گیری سرعت موج ضربان ازسرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV)، غیرتهاجمی و استانداردشده است. مطالعات همه‌گیرشناختی بسیاری عوامل تعیین‌کننده مطلق این فرآیند را تحلیل کرده‌اند. اندازه‌گیری سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) روند پیش‌بینی خطر بیماریهای قلبی عروقی فراتر از عوامل سنتی ایجادکننده مشکلات قلبی عروقی را بهبود می‌بخشد. بنابراین، می‌توان پیری زودرس عروق را در افرادی که سرعت موج نبض سرخرگ کاروتید (شاهرگ) تا شریان فمورال آن‌ها نسبت‌به سن و جنسیت‌شان به‌شکل غیرطبیعی بالاست، تشخیص داد؛ و درطرف مقابل، افراد بهره‌مند از سن فوق‌عادی عروق نسبت‌به سن و جنسیت‌شان سرعت موج نبض سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال پایین‌تری دارند. به‌تازگی اذعان داشتیم که به‌وسیله محاسبه تفاوت بین سن عروقی و تقویمی بهتر می‌توان پیری زودرس عروق، همچنین سن فوق‌عادی عروق، را تشخیص داد. مسئله مهم این است که آیا باید هنگام محاسبه این تفاوت؛ ریسک فاکتورهای دیگر را هم بایددرنظر بگیریم؟
ما این کار را با کمک «برونو و همکاران» و با درنظر گرفتن این نکته که پاسخ دیواره شریانی به عوامل خطر، کلیدی برای درک پیری زودرس عروق و سن فوق‌عادی عروق است، در تحقیق اخیر خود انجام دادیم. درواقع، ممکن است دیواره شریانی نسبت‌به اثر انباشته عامل خطر حساسیت بیشتر یا کمتری داشته باشد. تحقیق انجام‌شده به‌وسیله « برونو و همکاران» مفهوم پیری زودرس عروق و سن فوق‌عادی عروق را اثبات می‌کند؛ زیرا، در مطالعه رژیم غذایی و سرطان مالمو در یک گروه بلندمدت (گروهی از افراد که برای مدت طولانی در کنار هم زندگی کرده‌اند) ، بیماران با پیری زودرس عروق(EVA) که سن شریانی بیماران بالاتر از سن شناسنامهای آن‌ها بود، گرفتار بالاترین میزان عوارض قلبی عروقی بودند؛ درحالی‌که، افراد دارای سن فوق‌عادی عروق (SUPERNOVA) که سن شناسنامهای شان از سن شریانی بالاتر بود، کمتر به عوارض قلبی عروقی دچار می‌شدند.
?Arteriosclerosis or Atherosclerosis
ما به‌طور معمول تصلب شریان‌ها را در مقابل تنگ‌شدن عروق حاصل از رسوب پلاک مقایسه می‌کنیم، البته این دو اصطلاح غالباً اشتباه گرفته می‌شوند و شاید بهتر باشد به‌جای آترواسکلروزیس از عبارت آتروم استفاده کنیم. آرتریواسکروزیس برای مشخص‌کردن تغییرات در سفتی و شکل پذیری رگ‌ها استفاده میشود که در دوران پیری و فشارخون بالا به‌چشم می‌خورد؛ درحالی‌که، آترواسکلروزیس/آتروم به‌معنی التهاب دیواره شریان درواکنش‌به تجمع موضعی لیپیدها و کلسیم است.
گرچه این دو مفهوم به‌ندرت میتوانند ازهم مستقل باشند ولی قاعدتاً همواره تاحدی با هم مرتبط هستند. سال‌ها پیش، ابعاد مختلف پیری زودرس عروق ازجمله : درجات مختلف تصلب شریان، آتروما و انقباض بیش‌ازحد عروق را به‌همراه شرح بالینی‌شان به‌ترتیب ذکر کردیم: سفت شدن شریان‌ها و افزایش فشار ضربان مرکزی؛ ضخیم شدن و وجود رسوبات دیواره سرخرگ کاروتید، وجود رسوبات سرخرگ کرونری و اختلال عملکرد لایه درون‌رگی و در نهایت افزایش مقاومت عروقی محیطی.
در سیر پیری زودرس عروق (EVA) ، ممکن است هردو فرآیند تصلب شریان‌ها و آتروم با سازوکار سلولی و مولکولی آن‌ها مسئول باشند. تصلب شریان‌ها عامل قدرتمند و مسبب آسیب‌های ناشی‌از آترواسکروزیس است، در حالیکه آسیب‌های آترومی گسترده (مثل موارد افزایش کلسترول ارثی همسان)، فی‌نفسه، برای ایجاد تصلب شریان‌ها کافی نیست.
مسئله‌ای مهم در معاینه بالینی این است که کدام مؤلفه و برای چه کاربردی باید اندازه‌گیری شود. برای این منظور، به اندازه‌گیری ساده، تکرارپذیر و ارزانِ مؤلفه‌ای نیاز داریم که ضریب پیش‌بینی بالایی برای عوارض قلبی عروقی داشته باشد. برای مثال، اگر بخواهیم به‌وسیله میزان کلسیم شریان کرونری (CAC) خطر سکته مغزی و بیماری کرونر قلب (CHD) را پیش‌بینی کنیم، باید مسائلی ازجمله هزینه بالا و تابش اشعه را به‌جان بخریم. به‌علاوه، در بیشتر تحقیقات، ضریب پیش‌بینی در افراد بدون علامت، به‌جای استفاده از میزان کلسیم شریان کرونری به‌عنوان متغیر کمّی (یا ترتیبی) ؛ با تمییز افراد به‌وسیله امتیاز صفر و غیرصفر (هرچه غیر از صفر) نشان داده میشود. رسوبات نیز وضعیت مشابهی دارند و
اکثراً دوحالت دارند (وجود یا عدم وجود)، هرچند که به‌ندرت میزان سهم آترواسکلروزیس در مطالعات بررسی شده است. در مرحله بعد، میزان بالای کلسیم شریان کرونری و رسوبات سرخرگ کاروتید پدیده‌های بسیار دیررس هستند و برگشت پذیر نیستند. حتی باوجود درمان فعال به‌وسیله استاتین (داروی کاهنده کلسترول) و توقف رسوبات نیز ممکن است میزان کلسیم شریان کرونری مرتب پیشرفت کند. این نشان می‌دهد که میزان کلسیم شریان کرونری و رسوبات، بیماران دچاربه آسیب شدید را که با هر محرکی مستعد پارگی رسوبات و مشکلات قلبی عروقی هستند شناسایی می‌کند، که برای ارائه درمانی تهاجمی مناسب است اما خیلی جهت پیشگیری به‌کار نمی‌آید.
ولی در مقابل، به‌نظر می‌رسد اندازه‌گیری سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) ، روشی ساده، تکرارپذیر و ارزان برای تشخیص میزان تصلب شریان‌ها arteropsclerosis و پیری زودرس عروق EVA باشد. به‌علاوه، سفتی شریان با درمان بهینه پسرفت می‌کند.
درنهایت، پیش‌بینی خطر بیماریهای قلبی عروقی در سنین پایین نسبت‌به سنین بالاتر، رابطه عمیق‌تری با سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) دارد. روی‌هم‌رفته، تمام این مسائل، اندازه‌گیری سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) را به ابزاری مفید درراستای پیشگیری واقعی تبدیل کرده است. البته، حتی اگر شواهد نشان‌دهنده برتری این روش درمانی نسبت‌به سایر روش‌ها باشد، ما به مطالعات بلندمدت بیشتری برای مقایسه ضریب پیش‌بینی درازمدت هرکدام از این متغیرها در بیماریهای کرونر قلبCHD یا سکته مغزی داریم.
برگشت پذیری پیری زودرس عروقEVA
به‌لحاظ نظری، هرچه سبک زندگی زودتر تغییر کند و اقدامات دارویی سریع‌تر انجام گیرد، احتمال معکوس‌کردن روند پیری زودرس عروق بیشتر میشود. در طب بالینی، پیری زودرس عروق (سفتی شریانی و پارامترهای مشتق شده، و نه ضریب کلسیم شریان کرونری و پلاک سرخرگ کاروتید) در بیماران میانسال، پس از تغییرات عمده سبک زندگی، درمان با داروهای ضد فشارخون، داروهای ضد دیابت، و عوامل کاهنده چربی، قابلیت معکوس‌سازی را دارد. گرچه شواهد انگشت‌شماری مبنی‌بر اثر ادغام اقدامات دارویی و غیردارویی بصورت تشدید کننده وجود دارد، ولی دست‌کم این ادغام اثر جمعی دارد. به‌بیان ساده‌تر، همه اقدامات درمانی باید برای دست‌یابی به بهبودی حداکثری ترکیب شوند.
مسئله‌ای مهم این است که آیا پنجره زمانی ایده‌آلی، همان‌گونه که بالاتر بحث کردیم، برای تمرکز بر معکوس‌سازی پیری زودرس عروق وجود دارد؟ معکوس‌سازی پیری زودرس عروق حداقل تا حدی به‌لحاظ نظری به احتمال بالا، در افراد میانسال حاصل میشود. درواقع، در سنین بالاتر، علل فیزیکی سفت شدن شریانی (فیبروز، کلسیفیکاسیون، ازبین‌رفتن دائمی الاستین و غیره)، آن را کمتر مستعد بهبودی می‌کند. محدوده سنی بیماران شرکت‌کننده در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی (RCT) که برگشت پذیر بودن پیری زودرس عروق را نشان داده است درروش‌های غیرداروییً ۲۰ تا ۳۰ سال و در رو‌ش‌های دارویی ۵۰ تا ۶۰ سال است. این محدوده سنی به این علت است که در طب بالینی ، تغییرات سبک زندگی همواره به درمان دارویی ارجحیت دارد. بااین‌حال، چالش اصلی تقویت شواهدی است مبنی‌بر اینکه امکان معکوس کردن پیری زودرس عروق (مثلاً، کاهش سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV)) نه‌تنها در بزرگسالان جوان، بلکه در کودکان و نوجوانان ازطریق تشدید اقدامات سبک‌زندگی‌محور مانند فعالیت بدنی، رژیم غذایی باکیفیت بالا و کاهش زمان بی‌تحرکی و نشستن پای «صفحه مانیتور» نیز وجود دارد. در انتهای دیگر دوره زندگی، پاسخ به اینکه آیا ممکن است پیری زودرس عروق را در افراد مسن معکوس کرد، به‌روشنی مشخص نیست. محدودیتی بزرگ مربوط‌به شانس بقای فرد است، زیرا سالمندانی که هنوز زنده‌اند ممکن است به دسته افرادی با سن فوق‌عادی عروق تعلق داشته باشند!
سؤال کلیدی دیگر این است که تأثیر این معکوس‌سازی چقدر است؛ به‌طور دقیق‌تر، چند سال؟ مطالعات مشاهده‌ای با استفاده از اندازه‌گیری سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) نشان داد که پس‌از 3 تا 4 سال کاهش، افزایش مجدد در سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) بوجود می آید، اما این‌بار با تغییر منحنی سن – سرعت موج ضربان به‌سمت راست که مربوط‌به تاخیر ۳ الی ۵ ساله (یا حتی بیشتر) در فرآیند پیری است. همچنین مشخص نیست که شیب سن کاهش یافته است یا خیر. اگرچه مطالعات مشاهده‌ای آموزنده هستند، ولی شواهد حاوی کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده قوی‌تر است. اکثر کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده که مدت زمان برگشت‌پذیری پیری زودرس عروق را بررسی می‌کنند، به این نتیجه می‌رسند که ممکن است چندین ماه و تا نهایتاً یک‌سال دوام داشته باشد؛ هرچند طراحی آن‌ها، یعنی مدت‌زمان مطالعه، محدود است. در این راستا، دانستن نتایج راهبرد «A» برای پیشگیری از مشکلات قلبی عروقی و کلیوی براساس مطالعه سفتی شریانی (SPARTE)، به‌مدت ۴ سال، اطلاعات بیشتری به ما خواهد داد.
پیری زودرس عروقEVA بجای فشارخون؟
مسئله‌ای تکراری در فشارخون بالا، حول‌محور مشخصه های جایگزین، این است که آیا ممکن است آن روش‌ها جای اندازه‌گیری فشارخون را به‌جهت پیش‌بینی بروز عوارض قلبی عروقی بگیرد، یا اصلا به‌کل جای آن را به‌عنوان نتیجه قطعی در مطالعات بالینی بگیرد؟
اندازه‌گیری فشارخون چندان آسان نیست و به‌خاطر وجود وضعیت هایی مثل (روپوش سفید، فشارخون بالای مقاوم کاذب یا پنهان) بسیار متغیر است. درمقابل، سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) در میان‌مدت قابل‌تکرار و پایدار است، خطرات قلبی عروقی را بهتر نشان می‌دهد وضمنا قابل برگشت هم هست.
با توجه به هزینه و تلاش عجیب و زیاد برای کنترل فشارخون در سراسر جهان، اندازه‌گیری پیری زودرس عروق EVA می‌تواند به‌عنوان جایگزینی برای فشارخون باشد. بنابراین، آیا لازم است سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) را به‌جای فشارخون مدنظر قرار دهیم تا اطمینان یابیم که آسیب‌های دیواره شریان را واقعاً معکوس یا دست‌کم تثبیت کنیم؟ اگر درحال‌حاضر شدنی نیست، آیا هدفی مهم برای آینده است؟
درطرف دیگر، اندازه گیری فشار مهمترین نشانه پرفشاری خون و عامل خطر مهم برای عوارض قلبی عروقی است. اندازه‌گیری فشارخون بخشی از معاینات بالینی است و نتایجش به‌خوبی در همه دستورالعمل‌ها تفسیر شده‌است. داروهای کاهنده فشارخون مؤثر هستند و فشارخون یکی از دو عامل (درکنار میزان کلسترول) وقوع بیماریهای قلبی عروقی هستند. از سوی دیگر، پس‌از ۱۵ سال پیشرفت تا سال ۲۰۱۳، کنترل فشارخون کمتر و کمتر موثر جلوه می‌کند. ممکن است بیماران خیلی به فشارخون بالا اهمیتی ندهند، و همچنین ممکن است در عوارض جانبی داروها اغراق شود.
در مقابل، سن عروقی (اگر درشرایط ایده‌آل توسط سرعت موج ضربان از سرخرگ کاروتید تا شریان فمورال (cfPWV) اندازه‌گیری شود) معیار عملکردی تجمعی است که منعکس‌کننده همه آسیب‌های دیواره شریانی، ازجمله تغییر الگوی سلولی و مولکولی انباشته‌شده ناشی‌از یک عمر زندگی است؛ بنابراین، سن عروقی از عوامل خطر شناخته شده و در عین حال مبهم بروز عوارض قلبی عروقی درنظر گرفته میشود که به‌راحتی به عدد در نمی آید.
(درست مانند استرس حاصل از رادیکال های آزاد ، التهاب مزمن با درجه ضعیف ، فعالیت بالای سیستم عصبی سمپاتیک، وزن کم هنگام تولد، ژنتیک، اپی ژنتیک و غیره).
اگرچه پیری زودرس عروق EVA /سفتی شریانی/سرعت موج ضربانPWV ) ( احتمالاً مشخصه های جایگزین محسوب می‌شوند، ولی تنها یک تحقیق پیشگام نشان داده‌است که کاهش سفتی شریانی به کاهش مشکلات قلبی عروق منجر میشود. با این‌حال، این نتیجه در بیماران مبتلابه بیماری کلیوی حاد، یعنی درشرف ابتلا به مشکلات قلبی عروقی بسیار شدید مشاهده شده است. به علاوه، به‌جز تحقیق SPARTE که فعلاً نتایجش مشخص نیست، هیچ کارآزمایی‌های بالینی تصادفی دیگری طراحی نشده‌است که نشان دهد درمان مبتنی‌بر سرعت موج ضربانPWV برای فشارخون بالا، کاهش سریع‌تر فشارخون در مطب و به‌طور سرپایی را ممکن می‌سازد و از افزایش سن عروقی بیماران مبتلابه فشارخون بالا با درجه خطر متوسط تا بسیار زیاد به‌نسبت استفاده دقیق از دستورالعمل‌های کنترل فشارخون جلوگیری می‌کند. ضروریست که مطالعات مداخله‌ای بزرگ‌تری انجام شود و شواهد کافی نه‌تنها نشانگر این باشد که پیری زودرس عروق EVA /سفتی شریانی/سرعت موج ضربانPWV ) ( ، مشخصه های جایگزین هستند. (یعنی کاهش آن به‌عنوان کاهش مشکلات قلبی عروقی تلقی میشود)، بلکه همچنین نشان دهد که راهبرد درمانی پیری زودرس عروق EVA /سفتی شریانی/سرعت موج ضربانPWV ) ( می‌تواند به‌همان اندازه موثر یا حتی موثرتر از روش مبتنی‌بر فشارخون برای جلوگیری از مشکلات قلبی عروقی باشد. درواقع، پیشنهاد ما این است که این کارآزمایی‌های بالینی تصادفی را می‌توان در افراد دیابتی یا مبتلایان به چربی‌خون بالا نیز انجام داد، زیرا داروهای جدید ضد‌دیابت و عوامل کاهش‌دهنده چربی، فرصتی عالی برای شرکت‌های دارویی برای نوآوری‌های فراتر از مشخصه های سنتی است.
